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红斑狼疮妊娠期激素剂量的选择

来源:红斑狼疮健康时间:2015-01-29

   尽管关于糖皮质激素对胎儿的影响问题仍存在争议,但不少资料表明,妊娠后的红斑狼疮患者不宜停用激素。因为激素有助稳定病情,否则会使红斑狼疮复发,病情恶化,累及重要脏器,重则可危及生命。但妊娠期使用的激素剂量不宜过大,尤其是前三个月,最好控制在泼尼松l10mg/d。因为糖皮质激素可能影响胎儿唇、口腔的发育,使唇裂、腭裂等发生率升高。三个月后,胎儿口腔发育已经基本完成,激素用量可以放宽,根据病情调整药物剂量。妊娠期间出现病情活动,强的松用量可增加至l30 mg/d,有研究认为,此剂量对胎儿影响不大。如病情加重,必须加大剂量才能控制急性发作或恶化,可短期内应用大剂量激素,甚至有学者应用冲击治疗。但必须注意激素除对胎儿有影响外,还可增加先兆子痫、妊高征、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破发生率,必须慎重衡量。对于狼疮病情比较活动的患者,必须及时终止妊娠,确保母亲安全。

  妊娠期激素种类的选择也十分重要。妊娠期用药多选用不易通过胎盘的泼尼松(强的松),胎盘可产生11 b 脱氢酶,能将母体循环中进入胎盘的泼尼松氧化成无活性的11 酮基形式,经胎盘代谢失活,对胎儿的影响较少。而地塞米松可以通过胎盘屏障影响胎儿(透过胎盘比例大约46%),故不宜使用,仅用于治疗胎儿疾患(如分娩前应用促进胎儿肺成熟)。甲泼尼龙经胎盘代谢失活比例不详。

   围手术期激素的应用

  分娩是一种应激状态,分娩时应增加激素用量,使用氢化可的松术前100mg静脉滴注,术后25-100mg静脉滴注,q6h/q8h。或使用甲泼尼龙40~80mg/d,静脉滴注。产后第3天恢复产前剂量,视病情发展产后还可以加用溴隐停和免疫抑制剂等。

   产后激素的应用

  产后视病情调整激素剂量。若患者病情稳定,仅需小剂量激素治疗,可以母乳喂养。母亲服用泼尼松l20mg/d,甲泼尼龙l8mg/d,乳汁中含量可忽略不计,并推荐于服药3-4小时后哺乳。地塞米松,无相关数据,不主张应用。如超出上述剂量,或产后使用溴隐停和免疫抑制剂治疗,需人工喂养。

   综上所述,红斑狼疮患者妊娠期糖皮质激素的应用非常考究。需合理应用,谨慎衡量,确保证母婴的安全与健康。

  产科处理

   (1)孕期监护:按高危妊娠处理,校正孕周,常规胎儿监护,包括胎动,胎心监护,妊娠晚期则行胎儿生物物理学评分。

  (2)分娩时处理:要行干预性早产时,须先行羊膜腔穿刺,抽羊水测L/S比值,同时将地塞米松10mg注入羊膜腔,促胎儿肺成熟,L/S≥2,可及时终止妊娠,单纯SLE并非剖宫产指征,宜按照病情个别考虑,应用低位产钳以缩短第二产程或做选择性剖宫产。

   (3)免疫抑制剂应用:为了避免产时或产后SLE病情加重,临产开始泼尼松(强的松)剂量加倍(不超过60mg/d),并加用氢化可的松100mg静滴,持续至产后2~3天,产后2~4周起逐渐减少泼尼松用量,严重肾型SLE伴大量蛋白尿,产后加用环磷酰胺800~1000mg静滴,每4周1次或加用硫唑嘌呤50mg/d口服,肝脾大,血小板进行性下降者,长春新碱2mg/周,静滴。

  (4)母乳喂养问题:因泼尼松可通过乳汁排出,产后不宜哺乳,雌激素可诱发SLE活动,不能用以回乳。

   预后

SLE患者预后差,10和20年的成活率分别只有75%和50%(Jacobsen,1999)。以往临床上对SLE妇女认为妊娠会给其带来生命之虞,采取一旦妊娠就终止妊娠的措施,由于患病妇女迫切要求生育和近年来监测与治疗手段的改进,采取病情缓解半年以上者允许其妊娠,可明显降低母儿的死亡率,SLE妊娠中流产,早产,死胎及胎儿生长受限的发生率明显高于正常人群,胎儿丢失是正常人群的2~3倍,这是内科与产科领域中值得关注的问题。

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